Дети и взрослые с психиатрическими заболеваниями, которые не могут выполнять инструкции, для сурдолога являются одними из самых тяжелых пациентов. Простые и быстрые субъективные методы исследования слуха, такие как аудиометрия, акуметрия, становятся недоступны. Зачастую и объективные тесты, которые можно провести в состоянии бодрствования, использовать невозможно из-за психомоторного возбуждения, агрессивного поведения. Для оценки слуха в таких случаях остается только регистрация слуховых вызванных потенциалов, которая требует естественного или медикаментозного сна.
Хочу поделится интересным случаем, который встретился в моей практике.
Ко мне обратились родители 13-летнего ребенка, прибывшие из другого региона с целью получить мое заключение для оформления в специализированное учебное учреждение. Обычный, банальный визит, представляющий с точки зрения сопровождающих формальность: пациент давно обследован, диагноз выставлен, доктору нужно только выдать «бумажку».
Выясняю, что установлена «Двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени», оформлена инвалидность. Из документов было предоставлено заключение столичного крупного учреждения с вышеуказанным диагнозом, рекомендацией кохлеарной имплантации 9-летней давности. Также увидел я осмотр сурдолога 7-летней давности с той же степенью тугоухости и указанием, что диагноз поставлен на основании регистрации КСВП, которая производилась не во сне. Кохлеарная имплантация выполнена не была («Не успели»), а слуховые аппараты ребенок не использует («Не хотел носить, снимал, а потом их украли»).
Ребенок не выполнял никакие инструкции, на звуки не реагировал. Аудиометрию и акуметрию произвести не удалось – передо мной был глухой пациент с психиатрическим заболеванием. С двух сторон ОАЭ не регистрировалась, тимпанограмма нормальная, а акустические рефлексы отсутствовали. В голове крутилось: «Что тебе еще надо? Ребенок обследован, результаты тестов не противоречат выставленному диагнозу. Пиши заключение и не морочь никому голову!».
Несмотря на очевидность ситуации, без получения информации об актуальном состоянии слуха я не решился выдавать заключение и попросил родителей обучить ребенка аудиометрии. Но следующий визит ситуацию не улучшил – произвести такое быстрое и понятное исследование не удалось.
Пациент отличался весьма покладистым нравом, спокойно себя вел и не проявлял абсолютно никакой агрессии. Поэтому я решился на авантюру – попробовать произвести регистрацию КСВП, ASSR.
Для проведения этих исследований важно, чтобы пациент спал или в старшем возрасте абсолютно спокойно лежал с закрытыми глазами, не двигался. Это необходимо для того, чтобы соотношение сигнал/шум было благоприятным для обнаружения порогов слуха. Но даже состояние абсолютного покоя не гарантирует того, что «помехи» позволят получить верный результат. Поэтому намного надёжнее все проводить во время сна. Однако, выбора у меня не было – заставить такого пациента заснуть самостоятельно практически невозможно.
Первые 20 минут исследования меня повергли в уныние – мой пациент не двигался, но отказывался закрывать глаза. Шум был такой, что я вынужденно удалял полученные кривые одну за другой. Однако, на уровнях 90-100 дБ опыт мне позволил предположить наличие ответа — V пика, при этом весьма амплитудного, а это означало, что пороги слуха намного лучше. Поэтому я не оставлял попыток и чудо произошло – пациент заснул! Удалось произвести исследование качественно – порог визуализации V пика справа был на уровне 75 дБ нПс, а слева -60 дБ нПс. Результаты ASSR соответствовали КСВП.
В итоге оказалось, что у ребенка очень «неплохой» слух: справа — IV степень, слева – III степень (а скорее всего — III и II). Ранее диагноз был установлен неверно. Возможно поэтому ребенок и отказывался носить сверхмощные слуховые аппараты, настроенные на глубокую потерю слуха.
Радость того, что я смог обследовать ребенка, омрачилась мыслями: «Что было бы если с самого начала степень нарушения слуха определили верно и слухопротезирование было корректным? Или все же психиатрическое заболевание не позволило бы получить результат от реабилитации?».